Самозанятой Воистинных Ю.Ю.

Адрес: 127349, г. Москва, ул. Лескова, д.6, кв. 280

+79688082831, voistinnykh@gmail.com

От ______________________________

_____________________________

(Ф.И.О. покупателя)

паспорт: серия_____ номер ________

выдан __________________________

_______________________________,

проживающего по адресу _________

________________________________

тел.: ___________________________

e-mail: __________________________

Заявление об отказе от услуги и возврате оплаты

"____" ________________ 20___ г. я приобрел(а) у вас услугу: ____________________________________ __________________________________________________________________________________________ (точное наименование услуги в соответствии с офертой).
Прошу вернуть мне уплаченные за услугу деньги в сумме _____________________________ (цифрами) ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________(прописью).
Причина отказа от услуги: ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать причину).
Оплату услуги производил с банковской карты, реквизиты счета:
____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать способ оплаты, реквизиты счета с которого был платеж и куда будет перечислен возврат).

Приложение:
Чек об оплате N ____________ от "_____" ______________ 20___ г.

"____" _________ 20___ г. (дата)
___________________(подпись)